巴里坤县人民政府
巴里坤县人民政府
2024年3月22日巴里坤县花园乡花庄子村八队巴里坤健坤牧业有限公司（以下简称健坤牧业）养殖场饲草料搅拌场发生一起搅拌机伤人事故，事故导致1人遇难。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，巴里坤县人民政府及应急管理局、公安局、总工会、农业农村局，组成健坤牧业“3.22”事故调查组（以下简称事故调查组），依法对事故开展调查，并邀请巴里坤县纪委监委介入。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调取资料、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，总结事故教训，提出事故防范和整改措施建议。
经调查认定，健坤牧业“3.22”一般安全生产事故是一起因健坤牧业职工阿某在对传送带维修过程中未将搅拌机停机，存在违规操作行为及健坤牧业有限公司对维修工作中存在的违规操作行为缺少监督，未能及时制止违规操作行为导致的生产安全事故。
一、事故单位基本情况
（一）公司概况
巴里坤健坤牧业有限公司，成立于2013年6月4日；注册地址为新疆哈密市巴里坤县花园乡花庄子村八队；所属国有企业；统一社会信用代码为91652222068832882K；经营范围有牲畜饲养、牲畜屠宰、食品生产、餐饮服务等。
（二）安全生产负责人及管理机构
安全生产负责人：1.巴里坤健坤牧业有限公司安全生产主管领导为总经理兼法人李学刚。
2.牛羊养殖区及饲料加工车间安全生产分管领导为副总经理任玉新。
3.牛羊肉产品加工车间安全生产分管领导为副总经理汤锁红。
4.饲料加工车间安全生产负责人为饲料加工车间主任郭学军。
安全生产管理机构：巴里坤健坤牧业有限公司下设健坤牧业安保部，负责安全生产监督工作。
安保部部门职责：1.公司安保部负责人是本部门安全生产责任人，全面负责本部门范围内的安全生产工作，按照“三管三必须”原则，对本部门的安全生产工作全面负责。
2.负责宣传、贯彻、执行国家安全相关的方针政策、法律法规、标准规范及其他要求。建立健全各项安全管理制度、职业健康管理制度、安全投入保障制度、安全操作规程、安全生产目标计划，并督促检查其在各职能部门的执行情况。
3.加强安全工作基础建设，调查研究生产中的不安全因素，提出改进意见，推进公司安全标准化工作正常进行。
4.协助安全生产副经理组织开展公司风险评价工作，深入生产作业现场，开展安全大检查活动，对查出的安全隐患督促相关部门限期整改。
5.负责对特种作业人员的持证上岗情况进行监督管理。
6.负责公司安全、职业危害防护、消防设备设施管理工作。
7.负责公司危化品填充过程的安全警戒及监督。严格贯彻执行各项安全生产规章制度，认真做好《动火作业许可证》、《进入受限空间作业许可证》、《高处作业证》等票证的审签工作。
8.负责全厂交通安全管理和厂内的消防器材、特殊防护器材管理及检查工作，并督促各部门做好保卫、防火、安全用电、劳动保护、厂内道路畅通等工作。
9.参与公司管理人员和其他各类安全教育培训工作，协助有关部门组织进行全员安全教育、防火教育和考核工作。
10.参加伤亡事故的调查和处理，及时准确地做好工伤事故的统计上报工作；加强对公司工伤事故的管理，遵循“四不放过”的原则，对相关责任人员给予教育和处罚。
11.负责查处“三违”（违章指挥、违章作业、违反纪律）部门、班组和个人。
12.积极开展多种形式的安全宣传教育工作，组织开展安全生产知识竞赛、安全生产教育月活动等，对安全生产工作开展好的部门、班组和个人予以表彰，总结推广安全生产先进技术和先进经验。
13.监督安全经费的提取与使用，确保安全经费足额提取和专款专用。
14.积极参与公司安全文化建设。
15.负责督促新、改、扩建项目安全“三同时”工作。
16.负责公司安全生产委员会有关会议和活动的组织工作，监督检查公司安全生产委员会决定事项的贯彻落实情况和安全生产委员会交办的其它事项。
17.负责公司安全保卫工作。
18.组织对本部门范围内安全生产责任制按考核标准进行考核，考核本部门安全生产目标管理、持续改进。
（三）事故涉及人员情况
1.李学刚，男，汉族，巴里坤健坤牧业有限公司公司法定代表人，身份证号：652222********0014，家庭住址：巴里坤县湖滨小区**号楼*单元**室。
2.任玉新，男，汉族，巴里坤健坤牧业有限公司副总经理，分管牛羊养殖区及饲料加工车间安全生产工作，身份证号：652222********0810，家庭住址：巴里坤县湖滨小区**号楼*单元**室。
3.汤锁红，男，汉族，巴里坤健坤牧业有限公司副总经理，分管牛羊肉产品加工车间安全生产工作，身份证号码：650103********4058，家庭住址：巴里坤县景观小区**号楼*单元**室。
4.郭学军，男，汉族，巴里坤健坤牧业有限公司饲料加工车间主任，身份证号：652222********0835，家庭住址：巴里坤县景观小区**号楼*单元**室。
5.阿某（事故死者）男，哈萨克族，35岁，巴里坤健坤牧业有限公司维修部职工，家庭住址：巴里坤哈萨克自治县下涝坝小红柳峡村一组**号附*号，身份证号：652222********2411，在本次事故中死亡。
6.努某，男，哈萨克族，巴里坤健坤牧业有限公司饲料加工车间工人，身份证号：652222********2119，家庭住址：巴里坤县海子沿乡海子沿村*组**号。
7.别某，男，哈萨克族，巴里坤健坤牧业有限公司维修部临时职工，身份证号：652222********3571，家庭住址：巴里坤县电厂小区**号楼*单元**室。
8.高某，男，汉族，巴里坤健坤牧业有限公司维修部职工，身份证：652222********0019，家庭住址：巴里坤县宜禾小区**号楼*单元**室。
二、事故现场勘查
2024年3月22日中午，巴里坤县公安局刑警大队进行了现场勘查。结合现场勘查，可初步排除他杀的可能，不排除死者因意外导致的胸腹腔脏器严重损伤造成失血性休克死亡的可能。
（一）事故类别
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）,本次事故为机械伤人事故。
三、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故经过
2024年3月21日13时30分当班工人努某下班时发现用于饲草料输送的传送带有断裂迹象，立即对接班人员叶尔兰说明输送带有断裂迹象的情况，并于18时将输送带断裂情况汇报给饲料车间主任郭学军，18时30分车间主任郭学军将输送带断裂情况汇报给工程部经理巴合别尔更，巴合别尔更当场表示第二天再去维修输送带。3月22日上午9时30分上班后，2名当班工人阿某（身份证号：652222********2411）努某（身份证号：652222********2119）两人来到饲草料搅拌场进行草料柔丝搅拌工作，所用机械为司达特（北京）畜牧设备有限公司生产的9SJL-2500型TMR搅拌机，工程部维修人员别某和高某2人到场后要求当班工人将饲料搅拌机停机后再对运输带进行维修，但因为搅拌机中已经添加有草料，停机后无法负载启动，故没有将搅拌机停机。随后2名维修人员及2名当班工人共同对输送带进行维修，阿某和努某进入搅拌机坑内与工程部维修人员配合对输送带进行维修，维修时输送带已停机但搅拌机未停机，维修过程中，其中1名位于输送带南侧的工人阿某的衣服被搅拌机传动轴卷入，造成本次事故。
事故导致健坤牧业有限公司员工阿某死亡。
（二）事故报告、抢救及政府应急行动情况
2024年3月22日11时54分，巴里坤县健坤牧业有限公司饲料加工车间工人马炜给饲料加工车间主任郭学军打电话报告有1人被饲料加工车间饲草搅拌机传动轴卷入，并立即开展救援，11时57分郭学军到达现场并将现场情况打电话报告给副总经理任玉新，任玉新接到报告后立刻前往现场并打电话报告给健坤牧业总经理李学刚，当时李学刚正在会议室开会，现场参会人员有副总经理汤锁红、安保部经理王武胜等，接到报告后李学刚等人立即拨打120急救电话、119救援电话并向巴里坤县应急管理局、巴里坤县农业农村局打电话报告事故情况。120急救中心救护车到达现场后发现伤者已经没有生命体征，当场判定伤者死亡。
巴里坤县花园乡派出所、城镇派出所民警赶到现场后对现场人员饲料车间主任郭学军、维修工人高某、饲料车间工人努某、维修工人别某四人进行了询问并做了询问笔录。询问笔录指出在维修传送带前，维修工人两次提醒阿某将饲料搅拌机停机后进行维修，阿某坚持不停机。巴里坤县农业农村局执法人员到达现场后对现场进行了勘察，并做了现场勘查笔录。
巴里坤县人民政府接到巴里坤县农业农村局《关于成立巴里坤县健坤牧业有限公司草料搅拌机伤人事故调查组的请示》报告后，于当日召开紧急会议并成立健坤牧业公司机械伤人事故调查小组，会议要求由农业农村局牵头，向县人民政府请示成立事故调查小组，领导小组由县委常委卡哈尔曼任组长，县人民政府副县长范海燕任副组长，县农业农村局、公安局、应急管理局、检察院、总工会、县农业综合行政执法大队具体负责同志担任成员，全面负责健坤牧业公司机械伤人事故相关工作。
四、事故相关检验检测和鉴定
巴里坤哈萨克自治县公安局对阿某死亡原因进行了鉴定，并出具了巴里坤哈萨克自治县公安局《解剖尸体通知书》，后经家属集体商议不同意解剖，出具不同意解剖书，结论为：死者阿某，右耳道出血，面部、右侧颈部、胸腹部、腰背部均可见大面积点片状擦挫伤，双侧肋骨多发性骨折，右侧肱骨、肘关节、尺桡骨粉碎性骨折，死者以上损伤符合遭受较大钝性外力作用并挤压后所形成，因家属不同意解剖，结合现场勘查，可初步排除他杀的可能，不排除死者因意外导致的胸腹腔脏器严重损伤造成失血性休克死亡的可能。无社会舆论关注。
五、事故发生原因及性质
（一）直接原因分析
健坤牧业有限公司职工阿某在对传送带维修过程中未将搅拌机停机，存在违规操作行为，是导致其死亡的直接原因。
（二）间接原因分析
1.健坤牧业有限公司对维修工作中存在的违规操作行为缺少监督，未能及时制止违规操作行为，是导致事故发生的间接原因之一。
2.李学刚，作为健坤牧业有限公司法定代表人，未对公司进行日常安全管理，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。
3.任玉新，巴里坤健坤牧业有限公司副总经理，分管牛羊养殖区及饲料加工车间安全生产工作，未履行安全管理人职责，是导致事故发生的间接原因之三。
4.郭学军，巴里坤健坤牧业有限公司饲料加工车间主任，未履行安全管理第一责任人职责，是导致事故发生的间接原因之四。
（三）事故的性质
经调查，认定巴里坤健坤牧业有限公司“3.22”亡人事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故的责任认定和处理建议
（一）对责任单位的认定及处理建议
巴里坤健坤牧业有限公司，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第六条“单位对生产安全事故发生负有责任的处罚6.5.1.2：每死亡1人，处50万元罚款”之规定。
建议：给予巴里坤县健坤牧业有限公司50万元罚款的行政处罚。
（二）对责任人员的认定及处罚建议
1.李学刚：作为健坤牧业有限公司法定代表人以及企业主要负责人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位车间的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
建议：对李学刚处上一年年收入百分之四十（36674.26元）罚款的行政处罚。（个人无安全生产培训考核类证件）
2.任玉新作为健坤牧业有限公司副总经理，未认真履行安全管理职责，公司日常安全管理制度执行落实不到位，安全教育培训不到位，未按要求检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
建议：对任玉新处上一年年收入百分之二十（14495.2元）罚款的行政处罚。（个人无安全生产培训考核类证件）
3.郭学军作为健坤牧业饲料加工车间主任，违反《中华人民共和国安全生产法》第九十六条。
建议：对郭学军处上一年年收入百分之二十（9422元）罚款的行政处罚。
4.阿某，安全意识淡薄，存在“经验足就没问题”的麻痹思想，冒险蛮干，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡。
建议：不予追究其责任。
5.努某、别某、高某三人作为健坤牧业有限公司员工，安全意识淡薄，在对饲料加工机械进行维修时，存在不遵守公司相关制度，违规操作的行为。
建议：由健坤牧业有限公司根据公司相关规定进行处置。
七、有关部门职责：
行业主管部门：巴里坤县农业农村局
行业主管部门职责：负责农业机械化工作。拟订并组织实施农业机械化中长期发展规划;拟订有关地方性农机技术标准和作业规范;农机产品质量监管;承担农业机械化项目落实和监管。指导监督农机安全生产和大型工程机械监管。养殖场的动物防疫工作安全、屠宰场的肉类产品安全等行业范围内的安全检查。（巴里坤县农业农村局每季度对农业行业领域安全生产至少进行1次检查并对发现的安全隐患及时要求企业进行整改。）
建议：由纪检监察部门依照行业主管部门履职情况及相关法律法规规定进行处理。
属地管理部门：巴里坤县花园乡乡政府
属地管理部门职责：主要负责农业、林业、畜牧、草原、水利等方面的服务工作；协助乡政府制定农业、林业、畜牧业等工作的发展规划和年度计划并组织实施。法治建设、平安创建、安全生产、应急管理等方面的服务工作；负责群众信访、矛盾纠纷调解。（花园乡人民政府不定期对乡镇区域内的生产经营组织安全生产进行检查和每季度至少召开1次安全生产专题会议，并邀请乡镇区域内生产经营组织参加。）
建议：由纪检监察部门依照行业主管部门履职情况及相关法律法规规定进行处理。
八、防范措施及建议
为吸取教训，杜绝类似事故的发生，提出如下整改措施及建议：
（一）整改措施
2024年3月25日巴里坤县农业农村局向巴里坤县健坤牧业有限公司下发整改通知单，健坤牧业具体整改措施如下：
1、饲料搅拌场放置安全操作警示牌。
2、完善维修工作安全操作规程。
3、饲料搅拌场增加安全防护设施。
（二）安全生产建议
一是树牢安全发展理念，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，坚持人民至上、生命至上的安全发展理念。牢固树立底线思维、红线意识，把职工生命安全摆在首位，狠抓责任落实。
二是加强安全生产意识，加强员工安全生产培训，提高员工安全生产意识并责任到人，杜绝“经验足就没问题”的麻痹思想。
三是完善安全生产监管制度，对员工的违规操作行为或者可能存在的违规操作行为做到早发现、早教育、早整改，杜绝此类因员工违规操作行为引发的安全生产事故。
四是加强安全防护措施建设，全面建设安全防护措施，对存在安全隐患的场所、机械、机械结构等设施设备加装安全防护措施，避免此类事件发生。
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