巴里坤县人民政府
巴里坤县人民政府
9月27日下午18时许，在大红柳峡乡东北方向33Km处，距离别斯库都克露天煤矿矿区外西北方向51m处，董海军驾驶一辆矿用卡车出现轮毂裂纹情况，驾驶员随即按照要求联系救援人员前来维修，在维修轮胎的过程中轮胎突然发生爆胎，维修人员王某某（男，汉族，山东省庆云县人）受伤昏迷被紧急送往医院，21时00分许，伤者在送往县医院途中死亡。
事故发生后，巴里坤县安委办向县人民政府请示成立事故调查组，县人民政府于2024年10月16日批复，由县政府副县长李斌同志为组长，县交通运输局局长钱斌担任副组长，成员由县公安局、县交通局、县应急管理局、大红柳峡乡人民政府、县总工会、检察院、纪委监委派员组成事故调查组，对该事故开展调查。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查，笔录问询，查阅资料等方式，对事故发生经过进行了详细了解，基本查清了事故发生时间、地点、人员、原因、发生经过事宜，并提出防范措施。
经调查认定，事故发生前车辆司机将三角木、警戒带、维修警示牌等按规定放置到相应位置，维修人员按照作业规程对车辆进行检查。2024年9月27日发生的人员死亡事故各方均不存在安全生产责任的生产安全事故。主要由于轮胎突然爆炸，为不可抗因素。
贵州开源爆破工程有限公司，法定代表人陈焰峰，成立于2002年8月1日，注册地址为贵州省贵阳市清镇市巢凤街道办事处物流园区物流新城华丰综合配套服务区建设项目A1号楼1单元16.17.18层，矿山总承包一级资质。经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得营业；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。许可项目：爆破作业；安全评价业务；建设工程施工；道路危险货物运输；民用爆炸物品生产；地质灾害治理工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目:机械设备租赁；土石方工程施工；非金属矿及制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
吐鲁番银光民爆有限公司，法定代表人郭海东，成立于2013年12月24日，注册地址为新疆吐鲁番市托克逊县工业园区管委会办公楼218室，经营范围：许可项目：爆破作业，民用爆炸物品生产，建设工程施工。租赁服务（不含许可类租赁服务），机械设备租赁，计算机软硬件及辅助设备批发，机械设备销售，矿山机械销售，建筑材料销售，非金属矿物制品制造，非金属矿及制品销售，石灰和石膏销售，煤炭及制品销售。
新疆闳臻智能科技有限公司，法定代表人钱向前，成立于2020年12月25日，注册地址为新疆乌鲁木齐市经济开发区（头屯河区）玄武湖路999号乌鲁木齐经开万达广场17栋2单元商务公寓1501室，经营范围：一般项目：汽车零配件批发，矿山机械销售，机械电气设备销售，发电机及发电机组销售，工业控制计算机及系统销售，工业自动控制系统装置销售，软件销售，总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物），运输设备租赁服务，机械设备租赁，土石方工程施工，对包承包工程，机械设备研发，汽车零部件研发，电机及其控制系统研发，软件开发，智能控制系统集成，信息技术咨询服务，技术服务，技术开发，技术咨询，技术交流，技术转让，技术推广。
新疆逍锐能源有限公司，法定代表人董绪鹏，该公司成立于2020年12月02日，注册地址为新疆乌鲁木齐经济技术开发区(头屯河区)玄武湖路666号宝能城1-03幢1单元23层2308号，许可项目：危险化学品经营;成品油零售;成品油批发。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:煤炭洗选:煤炭及制品销售:润滑油销售;煤制活性炭及其他煤炭加工;石油制品销售(不含危险化学品);轮胎销售;橡胶制品销售;高品质合成橡胶销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);环境保护专用设备销售;涂料销售(不含危险化学品);金属材料销售;建筑材料销售;建筑防水卷材产品销售:五金产品零售;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;办公用品销售;文具用品零售;办公设备耗材销售;办公设备销售;电子产品销售;日用百货销售;金属矿石销售;超材料销售;机械设备销售;仪器仪表销售;计算机软硬件及辅助设备零售;软件销售:信息安全设备销售;电子元器件零售;信息技术咨询服务;信息系统运行维护服务;机械零件、零部件销售;汽车零配件零售;木材销售;木竹材加工机械销售;饲料原料销售;饲料添加剂销售;畜牧渔业饲料销售;电线、电缆经营;建筑装饰材料销售;机械电气设备销售;非金属矿及制品销售;矿山机械销售;耐火材料销售;交通设施维修;玻璃纤维增强塑料制品制造;玻璃纤维增强塑料制品销售;安防设备销售;汽车装饰用品销售;医用口罩零售:日用口罩(非医用)销售;医护人员防护用品零售;消毒剂销售(不含危险化学品);第一类医疗器械销售;第二类医疗器械销售;塑胶表面处理;租赁服务(不含许可类租赁服务);运输设备租赁服务;机械设备租赁;建筑工程机械与设备租赁。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
庆云县中刚轮胎服务中心（个体工商户），法定代表人王淑敏，该公司成立于2024年3月06日，注册地址为山东省德州市庆云县中丁乡仁和刘村506号，经营范围为一般项目：机动车修理和维护；通用设备修理，轮胎销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
相关企业关系：
贵州开源爆破工程有限公司（甲方）与吐鲁番银光民爆有限公司（乙方）签订了设备租赁协议。由乙方提供甲方工程所需的各类机械设备，并提供机械设备所需要的维护、维修备品备件及服务。同时吐鲁番银光民爆有限公司（甲方）又与新疆闳臻智能科技有限公司（乙方）签订了设备租赁协议，由新疆闳臻智能科技有限公司向吐鲁番银光民爆有限公司提供所需的各类机械设备，并提供机械设备所需要的维护、维修备品备件及服务。
新疆闳臻智能科技有限公司（甲方）与新疆逍锐能源有限公司（乙方）签订了轮胎整体承包服务合同。由新疆逍锐能源有限公司负责向新疆闳臻智能科技有限公司提供更换周转轮胎和内胎垫带、救援车辆、部分工装器具的储备，保证新疆闳臻智能科技有限公司车辆正常出勤和运行。
新疆逍锐能源有限公司（甲方）与庆云县中刚轮胎服务中心(个体工商户)（乙方）签订了轮胎承包服务协议，由庆云县中刚轮胎服务中心(个体工商户)负责轮胎的拆装换修服务工作。
死者王昌青系庆云县中刚轮胎服务中心（个体工商户）轮胎工，与其签订了劳务合同（自2024年5月23日起至2025年1月1日止），主要负责轮胎更换、安装、维护、保养工作。
2024年9月27日7时矿卡司机董海军开完班前会，检查完K-2316号矿卡车辆无异常后开始工作。17时40分至50分左右，矿卡司机董海军驾驶的K-2316号卡车在矿区外西北方向51m处附近爬半坡时，感觉右前轮异常，随即通过对讲机呼叫现场管理董宝成，要求对其进行监护，在现场管理董宝成的监护下，司机董海军下车查看发现右前轮轮毂有裂痕，在将情况汇报现场管理董宝成后，按照作业规程要求安放止轮器、反光锥、打开车辆双闪、挂维修牌，回车等待救援，期间现场管理董宝成则安排装载机在矿卡车尾做了两道防溜土挡，并在修理厂维修群进行报修并通过对讲机呼叫修理厂管理。
18时20分左右，新疆闳臻智能科技有限公司现场负责人王跃通过微信群通知庆云县中刚轮胎服务中心轮胎班班长苗应文、轮胎工安小卫、王昌青进行现场救援。庆云县中刚轮胎服务中心开具《现场故障车辆维修审批表》：“故障车辆编号K-2316，故障描述为“右前轮故障”，申请班组二班三组，申请人为谷银磊，检修人员为安小卫、王昌青，安全确认人员和现场监护人为苗应文”
18时30分至40分左右，苗某某、安某某、王某某三人驾驶流动救援车赶到现场，然后开始分工配合，按照《轮胎维修作业安全技术操作规程》第三条：“拆卸所有车辆轮胎时，应将该车辆停放在地形平坦、周围无障碍、上空无高压线的地方，并将车辆熄火停机，施加停车并打掩”；第四条：“拆装85t以上重型卡车、前装机等大型设备的轮胎时，除用千斤顶支车外，还应该设置安全支撑墩，接触面应该放置木板防止打滑。作业时，要有专人指挥并由专人操作。”第五条：“拆卸车辆轮胎时，无论是单轮还是双轮，只要是热剥离、割伤剥离、局部磨损、轮毂组件损坏等故障轮胎，需要气放尽后才能开始拆卸，包括非轮胎故障原因需拆卸轮胎的（如更换前悬挂）”的要求，安放完止轮器，反光锥，在打好千斤顶，做了两次安全支撑后三人开始拆卸轮胎，拆卸时安小卫和苗应龙分别在轮胎的两侧方向，王某某处在正对轮胎轮毂的方向，准备用小撬棍撬出气嘴放气时，轮胎突然发生爆炸，三人躲闪不及被炸伤，其中苗某某、安某某短暂昏迷后转醒，王某某一直处于无意识状态。司机董海军由于在流动救援车背面且是背对矿卡没有看到爆炸的过程，在爆炸发生后立即查看了三人的情况并向现场管理董宝成进行了汇报，又对受伤最重的王昌青采取了按压人中的急救措施；五六分钟后董宝成赶到现场查看情况后对王某某采取了简单的心肺复苏急救措施，同时又向现场班组长张国帅进行了汇报，张国帅立即安排董宝成将王昌青送医院急救，并向新疆闳臻智能科技有限公司现场负责人郭宏利进行汇报，郭宏利随即联系巴里坤县医院派救护车前往救援（由于西部矿区当日下雪，道路湿滑车辆行驶较慢）。
18时53分许，王某某被送往巴里坤县医院，同时巴里坤县医院救护车赶往事发地进行接应。
21时许，双方在怪石山附近碰头随即医生对王某某进行急救，几分钟之后医生确认其已经死亡，并将其拉往医院。
21时30分左右，医院救护人员向县公安局进行了报警，随即公安介入展开调查。
死者王某某，男，汉族，36岁，籍贯：山东省庆云县，系庆云县中刚轮胎服务中心（个体工商户）轮胎工，与其签订了劳务合同（自2024年5月23日起至2025年1月1日止），主要负责轮胎更换、安装、维护、保养工作。直接经济损失257万元。
矿卡（编号K-2316）轮胎突然爆炸造成人员伤害。
新疆闳臻智能科技有限公司履职情况：依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构，确定符合条件的分管安全生产的负责人、技术负责人，配备专职安全管理人员；督促、检查企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；根据国家和公司制度规定，及时、如实上报本公司审查安全事故。
吐鲁番银光民爆有限公司履职情况：吐鲁番银光民爆有限公司履职情况：组织编制本公司各岗位安全生产责任制，明确各岗位安全生产职责和考核标准，并监督各岗位安全生产责任落实；组织制定公司安全生产管理规章制度，并负责考核制度落实；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，组织实施安全生产管理人员、特种作业人员及全员安全生产教育培训工作；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织各专业技术人员进行月度及重要时间节点安全生产隐患排查工作，并督促落实隐患整改措施。
庆云县中刚轮胎服务中心履职情况：自觉接受组织的各项安全教育、培训，积极参加项目部和本施工队举办的各项安全活动；督促职工严格按工艺规程和安全操作规程作业，按规定使用防护用品；制止和纠正违章作业、冒险作业，违章指挥。并落实安全隐患整改措施；发生伤亡事故时要积极抢救伤员，保护现场，并立即如实上报，参与事故调查工作。
经调查认定2024年9月27日发生的轮胎突然爆炸致人死亡事故,是各方均不存在安全生产责任的生产安全事故。
经查：自卸车为广西柳工机械股份有限公司制造，产品识别：LGCDW120CRC004438，车辆型号：DW120A柳工牌三桥宽体矿车，设备进场登记表显示，出厂日期：2024年5月15日，发动机编号：1682M8R30053，车架编号：LGCDW120CRC004438，矿内编号：K-2316，设备状态：完好。
广西柳工机械股份有限公司注册营业执照：统一社会信用代码91450200198229141F，类型：其他股份有限公司，法定代表人曾光安，经营范围：矿山机械、工程机械、矿山机械及工程机械配件的开发、研制、加工、销售、租赁；矿山机械及工程机械维修服务及科技服务。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），注册资本195120.5775万元，成立日期1993年11月8日，住所柳州市柳太路1号。
经与交通部门对接，轮胎维修不属于特种作业，无专业操作证相关要求，矿卡（K-2316）轮胎故障期间检查处置符合相关《轮胎维修作业安全技术操作规程》《设备维修作业安全操作规程》《设备维修工安全技术操作规程》《千斤顶安全操作规程》《手持式电动工具安全技术操作规程》《气动、电动工具安全技术操作规程》规定，轮胎日常维护保养均符合要求。
巴里坤县公安局刑事科学技术室提供关于王某某非正常死亡的情况说明：死亡原因可初步排除机械性、暴力性（他杀）致死，具体死亡原因为：胸腹脏器损伤死亡。
经第三方检测机构广州天信保险公估有限公司新疆分公司（统一社会信用代码:91650106MA7EQQ1Q41），针对非公路宽体矿车轮毂损坏原因鉴证、宽体矿车轮胎突然爆炸致人死亡成因鉴证，并出具意见：通过调查和勘验资料，可证事故车辆长期在矿区坑洼路面负载行驶，会造成车辆轮毂负载应力集中不均匀，形成轮毂强度降低，是造成轮毂断裂的潜在成因。1.本次事故车辆轮毂断裂不排除轮毂本身存在缺陷。2.本次事故不排除车辆在环境较差（坑洼）道路长期负载使用，轮毂强度降低所致。3.本次事故排除人为因素。
1.企业购置车辆时要选择正确的购买渠道，严格车辆标准，充分考虑运输环境和路况，选择持久耐用、安全性和可靠性较好的车辆。
2.加强运输车辆维护，定期督促相关专业人员进行检查，工人交接班时必须检查轮胎胎压、轮毂状况，包括轮胎的磨损程度、老化程度以及是否存在损伤等，教育驾驶人员科学驾驶，在日常操作中减少急刹车，要缓慢减速，避免轮胎破坏，做到及时发现和解决问题，严禁“病车”上路行驶，严防因轮胎爆炸伤人事故发生。
3.加强从业人员安全教育培训，提升从业人员安全素质，要求一线员工严格遵守本单位的安全生产规章制度和岗位安全操作规程，要进行风险分析，熟悉本岗位的存在的危险因素和安全风险，提高安全防范意识和自救互救能力。
1.事故调查报告意见签名表；
2.巴里坤县应急管理局对安小卫、董海军、董宝成、郭璜、郭宏利、苏军涛、李德刚询问笔录以及身份证复印件。县公安局对安小卫、董海军问询笔录和出具的相关材料。
3.贵州开源爆破工程有限公司、吐鲁番银光民爆有限公司、新疆闳臻智能科技有限公司、新疆逍锐能源有限公司、庆云县中刚轮胎服务中心（个体工商户）营业执照复印件；现状勘查照片、视频。
4.劳务合同、员工安全教育培训档案、《轮胎维修作业安全技术操作规程》《设备维修作业安全操作规程》《设备维修工安全技术操作规程》《千斤顶安全操作规程》《手持式电动工具安全技术操作规程》《气动、电动工具安全技术操作规程》、（自卸车）设备进场登记表、工程机械设备租赁合同、轮胎整体承包服务合同、轮胎服务承包协议、机电设备检修记录。
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